2个隐秘的肿瘤并发症，很有可能严重影响患者生存期！

作者：闵

抗癌的道路上总是千难万险，病友们无论是在用靶向治疗的，或是在接受化疗+免疫联合治疗的，无不担心未来的某天肿瘤又开始蠢蠢欲动。

然而就在大家的注意力被肿瘤这个恶魔吸引的同时，却总会忘记其他疾病可能抓住机会趁虚而入加重病情。

癌症患者的身体状况及免疫力都弱于健康人群，加之不少患者都是上了年纪的中老年人群，不仅心脑血管这些中老年常见病会找上门来，一些其他病症也会在肿瘤的侵蚀下逐步产生。

今天我们就来聊一聊癌症患者，尤其肺癌患者可能会遇到的两个隐形杀手——急性肺损伤与急性肺栓塞。

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什么是急性肺损伤和急性肺栓塞？

急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）：

ALI是指各种直接或间接因素致伤导致的肺泡细胞及毛细血管损伤或凋亡，其诱因包括严重烧伤、吸入性损伤、肺炎或感染，乃至其他肺部重大疾病（比如COVID-19新冠肺炎），发病后可能诱发非心源性肺水肿、缺氧和肺不张的症状，严重者可能发展演化为急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）。

急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）：

肺栓塞是指因各种内源性或者外源性的栓子阻塞肺部动脉或其各级分支血管，从而阻碍肺循环的一类病理综合征，临床表现包括呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等。该病症发病隐匿且其危重程度易被错估。肺血栓栓塞是肺栓塞病例中最为常见的种类，而其之发病又与深静脉血栓极具相关性。

这两种疾病虽然名称相似，发病机制与诱因却大相径庭。急性肺损伤的重点在于各种原因引起的肺部组织损伤，病理学组织特征表现为弥漫性肺泡损伤，且常伴随大量炎症反应；而急性肺栓塞的重点则在于栓塞二字，即肺部动脉被各种原因堵塞，包括血栓、癌栓等，导致肺循环障碍，造成供血和供氧不足最终导致不良后果。

无论机制如何，这两种疾病一旦发病对患者的威胁都是重大的。多年以来ALI一旦发病，其致死率基本都在40%以上；在美国，APE已经逐步成为肿瘤患者第二大致死原因，仅次于肿瘤本身且APE相关死亡率每年还以2.9%的速度在增加[1]。

                               
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怎么发现它们？

本世纪最初10年约有5.3%的患者在肺部手术后出现肺损伤，其中有3.1%符合ALI/ARDS的特征[2]；放疗是一种常用的癌症治疗手段，当采用胸部放疗时可能引起放射性肺炎等副作用，发生率大约在5%~58%，其中3、4级放射性肺炎就有可能伴随ARDS。

另外靶向药、化疗等药物有可能引起骨髓抑制，当骨髓抑制较严重难以靠辅助药物改善时，临床上可能会采用输血的方式应急处理，而输血也存在极低的诱发ALI的可能性，如美国每57000到64000例输血案例中有1例，但这也可能是由于临床上缺乏重视从而导致有些案例被漏判，理论上美国的预估发病率大致在1/1200到1/190000之间[3]。

急性肺栓塞在临床上更为隐匿，整体而言，根据既往数据，约三分之一的PE患者在开始治疗前甚至病症显现前就突然死亡，而由PE致死的病例中约有7%的患者在死亡前才被诊断发现PE，而有59%的病例甚至是在死亡后才被诊断为PE。有数据提示癌症患者确诊后的一年内APE发病率从1%上升到3%以上。

由此我们可以看到，ALI由于诱因众多，实际治疗中不易将所有情况考虑周到而错漏，APE则是因为发病隐匿，病情又急，时常来不及发现，所以这两者都是属于不易被诊断和发现的病症，“隐形杀手”名副其实。那是否代表我们拿它们毫无办法，完全没有办法尽早发现与诊断呢？答案倒也不是完全束手无策，检查的方式我们还很熟悉。

首先是影像学检查，无论是ALI、APE都可通过恰当的影像学检查而发现。从病理组织学角度而言，ALI最严重的表现为弥漫性肺泡损伤（Diffuse Alveolar Damage，DAD），可能产生肺泡塌陷，失去正常的肺泡结构。

DAD在不同时期会在CT上展现出相应的影像特征，临床上可根据其特征判断是否发生急性肺损伤。CT肺动脉造影（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA ）是当下PE诊断的“金标准”，在过往10年中被广泛应用于临床实践，成功将PE的住院率提到了一倍以上（这里指的是发现后有治疗机会才住院治疗）。

其次则是生物标志物，常被作为影像学的补充参考。尽管在临床研究中常会以血清或者肺泡灌洗液中的炎症因子（如TNF-α、IL-1β）等评估ALI的发展与疗效情况，但实际诊断中还是以影像以及氧合指数等为判断标准，较少检查炎症因子。APE因大部分与深静脉血栓有关，故而可采用D-二聚体、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）作为标志物辅助监控。

总而言之，对于这两种病症，影像学检查都是必要的且需留心患者是否有缺氧、呼吸不畅等表现。ALI可采用CT检查，相对容易实现；APE则需要CTPA，临床上若无对应指征，一般不会给病人检查，因此更需要留意D-二聚体、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等指标以及患者是否出现胸闷气短、胸痛咳血等症状。

                               
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发现了该怎么治疗呢？

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急性肺损伤的治疗方式

目前ALI的主要治疗方式包括机械性通气、抗炎、抗氧化、激素疗法及干细胞疗法等。

1、众多机械通气方案中，肺保护性通气策略已经成为临床上治疗ALI的最常用手段之一，指以小潮气量为基础（VT=4~8 mL/kg），辅以肺复张策略，并联合采用PEEP的整体通气方案；

2、糖皮质激素可用于治疗ALI引发的炎症反应，但其使用的最佳时机、剂量以及给药时间需依靠临床的经验判断，否则可能起到反效果；

3、有研究发现使用大环内酯类抗生素治疗ALI患者具有一定疗效，不但能够显著缩短机械通气的时间，还可显著降低180天内的死亡率，但不同抗生素的抗菌谱会有差异，因此治疗ALI/ARDS患者时需要将药敏试验、患者实际病情以及临床抗感染经验结合再予以给药。

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急性肺栓塞的治疗方式

急性肺栓塞的常规治疗包括抗凝治疗、呼吸支持、再灌注治疗等，现在还倡导组建多学科肺栓塞团队联合治疗以应对病程中可能出现的各种问题。

1、抗凝治疗一直是急性肺栓塞治疗的重点，尤其是中高危患者。临床上过往通常会选择皮下给药，包括低分子肝素等，部分患者也可以口服诸如达比加群、利伐沙班等新兴口服抗凝药，对于无禁忌的高危患者则可选择手术取栓；

2、常规的吸氧通气缓解恢复低氧血症，若无改善则需考虑将诸如高流量氧疗、心脏骤停下的侵入或非侵入式机械通气作为进一步的供氧方案，同时考虑肺再灌注，另外可选择血管收缩药物（如去甲肾上腺素）做备选。

                               
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总结

急性肺损伤与急性肺栓塞，一个是“交际花”，多种诱因都可能导致其发生，另一个则是“小透明”，发病急且快，隐匿性极强，甚至部分患者直到去世后才发现是它作祟，简直防不胜防，偏偏又容易找上肿瘤患者，各位在护理随访过程中可要提高警惕，尤其是身体状况较差的病友们。

此二者尽管在临床上已有较长的研究历史，然而无论是治疗方式，还是最终致死率都没有太多改善，一旦发病便是重症，需立刻采取治疗，各位不可麻痹大意。

参考文献

1.Zuin, Marco, et al. "Pulmonary Embolism–Related Mortality in Patients With Cancer." JAMA Network Open 8.2 (2025): e2460315-e2460315.

2. Alam, Naveed, et al. "Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection." The Annals of thoracic surgery 84.4 (2007): 1085-1091.

3.van den Akker, Tayler A., Zachary M. Grimes, and Mark T. Friedman. "Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury: a review of underreported entities with current updates." American Journal of Clinical Pathology 156.4 (2021): 529-539.